Préliminaire
Si un athlète subit une blessure ou a besoin de récupérer, il souhaite bénéficier des soins les meilleurs et les plus spécialisés, ce qui signifie que des soins médicaux, tels qu’une intervention chirurgicale ou une rééducation, sont parfois nécessaires à l’étranger.
Dans le marché unique de l’Union européenne, cela est possible dans de nombreux cas, mais cela ne va pas de soi.
L’expérience montre que de nombreuses caisses d’assurance maladie sont très réticentes à le faire et n’ont pas toujours une vision précise de la législation.
Diverses caisses d’assurance maladie n’autorisent pas les soins médicaux étrangers dans un autre État membre de l’Union européenne ou exigent que vous puissiez démontrer qu’il existe des conditions médicales plus favorables à l’étranger.
Nous abordons ci-dessous un certain nombre de droits importants sur lesquels vous pouvez compter.
Cet article montre également que le droit du sport (ou « droit applicable aux sportifs ») est une notion très large qui recouvre des domaines juridiques variés.
Directive 2011/24/UE du 9 mars 2011 et sa transposition en droit belge
Il existe bien sûr d’autres législations européennes comme les Règlements 883/2004 et 987/2009, mais à notre avis directive 2011/24/UE la plupart des avantages et des garanties (lien).
Une « directive » est un acte juridique qui fixe un objectif spécifique que tous les pays de l’UE doivent atteindre. Mais ils sont autorisés à établir eux-mêmes la législation pour atteindre cet objectif.
Une directive n’est donc pas sans engagement et peut être révisée par la Cour de Justice européenne.
La directive a été, entre autres, transposée à l’article 294, et plus particulièrement aux §1, 13° et 14°, de l’arrêté royal du 3 juillet 1996 portant application de la loi sur l’assurance obligatoire des soins et prestations médicales.
La base de l’article concerné se trouve à l’article 136 de la loi du 14 juillet 1994 relative à l’assurance obligatoire des soins et prestations médicaux.
La directive elle-même peut être considérée comme la codification de la « procédure Kohll-Decker » créée par la jurisprudence fondée sur l’arrêt Kohhl (CJCE C-158/96, Khôl, Jur. 1998, 1-01931.
Cette décision intervient après que les services de santé ont été condamnés à plusieurs reprises par la Cour européenne de justice pour violations de la libre circulation des services dans le domaine des soins de santé.
Après tout, la jurisprudence européenne établit depuis longtemps que les services de santé sont des services économiques auxquels s’appliquent la libre circulation des services et la liberté d’établissement.
(Pour plus d’informations : PEETERS, M., « Directive 2011/24 relative à l’application des droits des patients dans le cadre des soins de santé transfrontaliers : impact sur (les soins de santé belges), T. Soins de santé, 2011, 11/12, p. 94 et suiv.)
Que détermine la directive ?
L’article 7 de la directive (traduit en art. 294, §1, 13°) pose le principe général selon lequel aucune autorisation préalable n’est requise pour le remboursement de soins de santé transfrontaliers :
« Article 7
Principes généraux de remboursement des frais
7.8 Sans préjudice des cas visés à l’article 8 l’État membre d’affiliation ne subordonne pas le remboursement des frais de santé transfrontaliers à une autorisation préalable.
Ce n’est que dans un nombre très limité de cas définis, sur la base des articles 8 et 9 de la Directive (traduit à l’article 294, §1, 13° de l’arrêté royal du 3 juillet 1996), qu’un accord préalable peut être requis :
« Article 8
Soins pouvant être soumis à autorisation préalable
L’État membre d’affiliation peut prévoir un système d’autorisation préalable pour le remboursement des frais de santé transfrontaliers conformément au présent article et à l’article 9.
Le système d’autorisation préalable, y compris les critères et leur application ainsi que les décisions individuelles de refus d’autorisation préalable, est limité à ce qui est nécessaire et proportionné pour atteindre l’objectif et ne constitue pas un moyen de discrimination arbitraire ni une entrave injustifiée à la libre circulation des patients.»
C’est entre autres le cas lorsque la santé du patient/sportif est en danger, comme cela peut être le cas avec des traitements expérimentaux.
Dans l’art. Ceci est expliqué plus en détail à la section 8.2 de la Directive.
Il est important que ces cas soient conformes à l’art. 8.7 de la Directive doivent être rendus publics :
« 8.7 : L’État membre d’affiliation annonce publiquement pour quels soins de santé aux fins de la présente directive consentement préalable requis et toutes informations utiles sur le régime d’autorisation préalable.
Si toutes ces conditions sont remplies, une autorisation préalable peut être requise.
Mais même dans ce cas, si un consentement préalable est requis, le refus ne peut être prononcé que dans un nombre limité de cas.
Conseil
En principe, vous avez droit au remboursement des soins médicaux dans un autre État membre de l’Union européenne.
Ce n’est que dans un nombre limité de cas que le consentement peut être requis, et celui-ci ne peut alors être refusé que dans certaines circonstances.
Il est néanmoins conseillé d’adresser une demande officielle à la caisse d’assurance maladie pour demander si le traitement envisagé relève de l’accord préalable obligatoire.
Dans la plupart des cas, vous devrez vous informer que ce n’est pas le cas.
Dans d’autres cas, vous avez le droit de demander sur la base de quels critères ce consentement est requis conformément à la directive et où cela a été annoncé publiquement.
De plus, vous aurez alors la possibilité de demander formellement une autorisation.
Si on ne vous dit rien, vous disposez d’un élément supplémentaire pour faire valoir ultérieurement que le consentement préalable obligatoire ne vous a pas été porté à connaissance et qu’un remboursement doit donc quand même suivre.
D’autres questions ? N’hésitez pas à nous contacter au 09/334.94.70, via formulaire de contact ou via sport@everest-law.be.