Voorafgaandelijk
Als een sporter een blessure oploopt of dient te revalideren wenst hij de beste en meest gespecialiseerde zorgen waardoor geneeskundige zorg, zoals een operatie of een revalidatie, zich soms in het buitenland opdringt.
In de ééngemaakte markt van de Europese Unie is dit in veel gevallen mogelijk doch niet vanzelfsprekend.
De ervaring leert dat veel mutualiteiten hierin erg terughoudend zijn en niet altijd een even correct zicht hebben op de wetgeving.
Diverse mutualiteiten staan buitenlandse geneeskundige zorg in een andere lidstaat van de Europese Unie niet toe of eisen dat U kunt aantonen dat er gunstiger geneeskundige voorwaarden zijn in het buitenland.
Onderstaand bespreken we een aantal belangrijke rechten waarop U zich kunt beroepen.
Onderhavig artikel toont bovendien aan dat sportrecht (of “recht van toepassing op sporters”) een erg ruim begrip is waarbij diverse rechtsdomeinen aan bod komen.
De richtlijn 2011/24/EU van 9 maart 2011 en de omzetting in de Belgische wetgeving
Er is uiteraard andere Europese wetgeving zoals de verordeningen 883/2004 en 987/2009 maar ons inziens biedt de richtlijn 2011/24/EU de meeste voordelen en garanties (link).
Een “richtlijn” is een rechtshandeling die een bepaald doel vastlegt dat alle EU-landen moeten bereiken. Maar zij mogen zelf de wetgeving vaststellen om dat doel te bereiken.
Een richtlijn is dus niets vrijblijvend en kan worden getoetst door het Europees Hof van Justitie.
De richtlijn werd onder meer omgezet in het artikel 294, en meer bepaald in §1, 13° en 14°, van het Koninklijk Besluit van 3 juli 1996 tot uitvoering van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkering.
De grondslag voor het desbetreffend artikel vindt men in het artikel 136 van de Wet van 14 juli 1994 betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen.
De richtlijn zelf kan worden beschouwd als de codificatie van de door de rechtspraak gecreëerde “Kohll-Deckerprocedure” gebaseerd op het arrest Kohhl (HvJ C-158/96, Kohll, Jur. 1998, 1-01931.
Zij kwam er nadat de gezondheidsdiensten een aantal maal werd veroordeeld door het Europees Hof van Justitie vanwege inbreuken op het vrij verkeer van diensten binnen de gezondheidszorg.
Europese rechtspraak heeft immers al geruime tijd uitgemaakt dat gezondheidsdiensten economische diensten zijn waarop het vrij verkeer van diensten en de vrijheid van vestiging van toepassing zijn.
(Voor meer informatie: PEETERS, M., “Richtlijn 2011/24 betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg: impact op de (Belgische Gezondheidszorg), T.Gezondheidszorg, 2011, 11/12, p. 94 ev.)
Wat bepaalt de richtlijn?
Artikel 7 van de richtlijn (omgezet in art. 294, §1, 13°) stelt het algemeen principe voorop dat er in beginsel géén voorafgaande toestemming vereist is voor de terugbetaling van grensoverschrijdende gezondheidszorg:
“Artikel 7
Algemene beginselen voor de terugbetaling van kosten
7.8 Onverminderd de in artikel 8 bedoelde gevallen stelt de lidstaat van aansluiting de terugbetaling van kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg niet afhankelijk van voorafgaande toestemming.”
Enkel in een erg beperkt aantal omschreven gevallen, op basis van artikel 8 en 9 van de Richtlijn (omgezet in art. 294, §1, 13° van het KB van 3 juli 1996), kan er een voorafgaande toestemming vereist zijn:
“Artikel 8
Gezondheidszorg die aan voorafgaande toestemming kan worden onderworpen
De lidstaat van aansluiting kan voorzien in een systeem van voorafgaande toestemming voor de terugbetaling van kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg overeenkomstig dit artikel en artikel 9.
Het systeem van voorafgaande toestemming, met inbegrip van criteria en de toepassing daarvan alsook individuele besluiten waarbij voorafgaande toestemming wordt geweigerd, wordt beperkt tot hetgeen noodzakelijk en evenredig is om het doel te bereiken en mag geen middel tot willekeurige discriminatie of een ongerechtvaardigde belemmering voor het vrije verkeer van patiënten vormen.”
Dit is onder meer het geval wanneer de gezondheid van de patiënt / sporter in het gedrang komt, zoals het geval kan zijn bij experimentele behandelingen.
In art. 8.2 van de Richtlijn wordt dit verder uiteengezet.
Belangrijk is dat deze gevallen conform art. 8.7 van de Richtlijn publiekelijk bekend moeten worden gemaakt:
“8.7: De lidstaat van aansluiting maakt publiekelijk bekend voor welke gezondheidszorg ten behoeve van deze richtlijn voorafgaande toestemming vereist is en alle dienstige informatie over de regeling van voorafgaand toestemming.”
Indien aan al deze voorwaarden voldaan is kan men een voorafgaande toestemming vereisen.
Maar ook in dit geval, indien de voorafgaande toestemming vereist is, kan men slechts in een beperkt aantal gevallen tot weigering overgaan.
Advies
In principe hebt U recht op de terugbetaling van geneeskundige zorg in een andere lidstaat van de Europese Unie.
Slechts in een beperkt aantal gevallen kan men toestemming vereisen en kan men vervolgens slechts onder bepaalde omstandigheden deze toestemming weigeren.
Het is niettemin te adviseren om een officieel verzoek te richten aan de mutualiteit met de vraag of de geplande behandeling valt onder de verplichte voorafgaande toestemming.
In de meeste gevallen zal men U moeten meedelen dat dit niet het geval is.
In de andere gevallen hebt U het recht om te vragen op basis van welke criteria conform de richtlijn deze toestemming vereist is en waar dit publiekelijk bekend werd gemaakt.
Bovendien bent U dan in de mogelijkheid om formeel om toestemming te verzoeken.
Deelt men U niets mee, hebt U een bijkomend element om later te argumenteren dat de verplichte voorafgaande toestemming U niet bekend werd gemaakt en er dus alsnog terugbetaling moet volgen.
Verdere vragen? Aarzel niet om ons te contacteren via het nummer 09/334.94.70, via het contactformulier of via sport@everest-law.be.